前言：電子病歷是獲取病人個(gè)人健康信息的的主要來(lái)源，電子病歷的使用大大提高了病歷的質(zhì)量和規(guī)范性。目前由于醫(yī)院業(yè)務(wù)的特殊性及醫(yī)生和病人的特殊關(guān)系，電子病歷的安全性正日益受到關(guān)注。

 
       病歷是記錄醫(yī)院門(mén)診和住院病人的就診記錄、治療全過(guò)程的重要資料，是醫(yī)院固有醫(yī)療活動(dòng)的主要信息載體，是臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研最基礎(chǔ)的原始資料，是重要的法律文件， 同時(shí)也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付的依據(jù)。病歷在醫(yī)院信息中占有極為重要的地位，將成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要部分。長(zhǎng)期以來(lái)，紙張是病歷信息的惟一載體，隨著患者病歷的逐年增多，紙張病歷給病歷管理工作帶來(lái)諸多問(wèn)題，因此，只有加速病歷管理的現(xiàn)代化進(jìn)程，才能使病歷信息真正為醫(yī)院的發(fā)展提供有效服務(wù)。

       應(yīng)用現(xiàn)狀及分析
       目前各醫(yī)院基本都已建立了電子病歷管理系統(tǒng)，其設(shè)計(jì)目標(biāo)是立足于對(duì)紙質(zhì)病歷的檔案管理，主要功能包括病人主索引、病歷追蹤、首頁(yè)管理、質(zhì)量控制四個(gè)部分。 其主要特點(diǎn)有：建立、修改、查詢病人主索引，為各部門(mén)提供最基本的病人基本信息；建 立病歷借閱檔案，完成批借閱、個(gè)別借閱、在借病歷、病歷歸還等信息的登記、查詢、打?。黄趦?nèi)首頁(yè)錄入、過(guò)期首頁(yè)錄入；病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)的查詢檢索、分類統(tǒng)計(jì)、打印輸出各種病案信息登記表；質(zhì)控指標(biāo)錄入、單病案質(zhì)量評(píng)價(jià)、分類質(zhì)量評(píng)價(jià)、綜合查詢打印等功能。
病歷電子化的一種方式是微縮照相，這也是紙質(zhì)病歷的一種電子化存儲(chǔ)方式?？s微技術(shù)是通過(guò)光學(xué)影像拍攝技術(shù)，把需要保存的文獻(xiàn)拍攝到較小的膠片上，以便保存。其一般工作流程為：病歷整理→拍照→膠片沖洗→按每份病歷分裝封套→保存→閱讀（在閱讀機(jī)上）?？s微膠片的保管：必須有合適的溫度，濕度，懸浮顆粒度，光線照射度等條件。縮微資料的法律地位:根據(jù)我國(guó)的檔案法，縮微膠片及其復(fù)印件與原件具同等的法律效力。

       隨著電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院的應(yīng)用和普及，越來(lái)越多的信息在其產(chǎn)生源頭就已經(jīng)電子化普及，例如醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）、影像傳輸系統(tǒng)（PACS）、檢驗(yàn)系統(tǒng)（LIS）、手術(shù)麻醉系統(tǒng)（OIS）等，這些系統(tǒng)產(chǎn)生了大量的數(shù)據(jù)，不僅包括了紙張病歷的所有內(nèi)容,而且還包括圖像、視頻、音頻、設(shè)備數(shù)據(jù)等大量信息，其內(nèi)容已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越了紙質(zhì)病歷的內(nèi)容。因此，電子病歷的管理與應(yīng)用具有廣闊的發(fā)展前景，數(shù)字化的病人全信息集合必將成為醫(yī)院臨床診療、臨床科研和信息共享的核心。

       電子病歷管理
       按照現(xiàn)行法律，只有紙質(zhì)病歷具有法律效力，在醫(yī)療糾紛中仍然承擔(dān)著主要的法律證據(jù)，在未來(lái)的一段時(shí)間內(nèi)，還將采取紙質(zhì)病歷和電子病歷并存的方式。但是原來(lái)紙質(zhì)病歷的管理方法已不適用于新的電子病歷的管理方法，在此呼吁國(guó)家衛(wèi)生管理部門(mén)和信息安全部門(mén)應(yīng)盡快出臺(tái)相關(guān)的管理規(guī)定。某轉(zhuǎn)件對(duì)電子病歷管理的想法和見(jiàn)解如下：

       技術(shù)層面
       由于電子病歷牽涉到個(gè)人隱私，其法律作用日益重要。隨著人們對(duì)法制和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，病歷作為法律依據(jù)文件還被社會(huì)廣泛應(yīng)用,不僅對(duì)醫(yī)療糾紛取證、公檢法立案調(diào)查取證、交通事故取證、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取證等起著舉足輕重的法律憑證作用，還在健康保險(xiǎn)、傷殘鑒定、遺產(chǎn)繼承等民事、刑事案件的訴訟中具有重要的法律效力作用。因此電子病案應(yīng)采取嚴(yán)格的信息安全技術(shù)。

       電子病歷系統(tǒng)中的電子簽名技術(shù)，以電子形式代表與電子病歷有聯(lián)系的簽名者，并鑒別和表明此人認(rèn)可該電子病案所含信息。時(shí)間戳服務(wù)器是一款基于PKI（公鑰密碼基礎(chǔ)設(shè)施）技術(shù)的時(shí)間戳權(quán) 威系統(tǒng)，對(duì)外提供精確可信的時(shí)間戳服務(wù)。它采用精確的時(shí)間源、高強(qiáng)度高標(biāo)準(zhǔn)的安全機(jī)制，以確認(rèn)系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)在某一時(shí)間的存在性和相關(guān)操作的相對(duì)時(shí)間順序，為信息系統(tǒng)中的時(shí)間防抵賴提供基礎(chǔ)服務(wù)。在電子病歷系統(tǒng)中，提供有效的時(shí)間認(rèn)證，可以確保電子病歷中關(guān)鍵信息（如：醫(yī)囑等）的時(shí)間合法性。

       電子病歷中的簽字一般發(fā)生在以下幾種情形:一是病歷簽收，即醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)電子病歷后，使用電子簽字對(duì)內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn);二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的電子病歷，經(jīng)審閱、修改后以電子簽字方式審核。三是修改簽字，電子病歷修改后經(jīng)修改者電子簽字并保留修改痕跡方可生效。電子簽名可以確認(rèn)簽名者的身份，表明簽名者對(duì)電子數(shù)據(jù)內(nèi)容的認(rèn)可，確保原始文件的完整性和真實(shí)性。電子簽名和時(shí)間戳技術(shù)在電子病歷中的綜合應(yīng)用，既可以保證電子病歷內(nèi)容的機(jī)密性及一致性，又可以保證電子病歷至最終形成時(shí)的完整性，防止簽名者對(duì)其電子簽名的抵賴。安全的電子簽名與時(shí)間戳服務(wù)可以達(dá)到與手寫(xiě)簽名同等的法律效力。

       在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)院信息化應(yīng)用中，電子病歷的數(shù)據(jù)大部分保存在電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中，而非全部數(shù)據(jù)。病歷數(shù)據(jù)分為兩大類，一類是文件，一類是數(shù)據(jù)。不管是文件還是數(shù)據(jù)，都應(yīng)該集中、統(tǒng)一存儲(chǔ)在一個(gè)物理數(shù)據(jù)庫(kù)中。建立完整的數(shù)據(jù)安全備份機(jī)制，配之以完善的加密、審計(jì)機(jī)制，確保數(shù)據(jù)安全。對(duì)訪問(wèn)者應(yīng)設(shè)定嚴(yán)格的權(quán)限，一旦患者出院歸檔，該患者的所有電子病歷都不允許修改，調(diào)閱、打印的權(quán)限需要定義到每個(gè)訪問(wèn)者和每個(gè)文件，任何一次的訪問(wèn)及調(diào)閱記錄都應(yīng)被日志記錄下來(lái)。

       電子病歷應(yīng)作成永久保存處理?；颊叱鲈阂蟠蛴〉牟v內(nèi)容需做嚴(yán)格規(guī)定，可以打印的有，入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類報(bào)告單、各類同意書(shū)、手術(shù)及麻醉單記錄、護(hù)理記錄、出院記錄，除此之外其它項(xiàng)目不予打印，打印后應(yīng)有電子記錄。電子病案歸檔后，調(diào)閱或復(fù)制的病歷需要保留操作痕跡。電子病歷定義對(duì)外開(kāi)放的內(nèi)容，用于患者瀏覽及區(qū)域醫(yī)療共享。病歷文檔質(zhì)控部分的功能由電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)完成，同時(shí)，需要對(duì)臨床數(shù)據(jù)應(yīng)用、臨床科研應(yīng)用和病歷統(tǒng)計(jì)分析設(shè)計(jì)專用的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)，與電子病歷系統(tǒng)物理分離。